施打华法林如何监测？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的钙 K 低剂量（VKAs）是临床会用预防和病患血栓特质疾病的解毒物。尽管新型制剂抗凝解毒（NOACs）的使用正在降低，VKAs 在老年人、肥胖、不堪重负慢特质肝肾新功能异常或心脏瓣膜病患儿以及长期使用 VKAs 且无经常性事件的患儿中仍是除此以外解毒物。

1 VKAs 是如何发挥起到的？

VKAs 抑止钙 K 环氧化物催化催化酶 C1（VKORC1），从而抑止钙 K 的再循环。钙 K 为肝细胞中钙 K 依赖特质蛋白——高血压 II、VII、IX 和 X γ-催化催化所必要，不用结合活化的白细胞使得钙 K 依赖特质高血压新功能受损。

钙 K 循环和 VKAs 的抗凝起到：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸位点通过 γ-谷氨吡啶催化催化酶将催化催化的钙 K 转化为钙 K 环氧化物后，获得无论如何的促凝活特质。钙 K 环氧化物通过钙 K 环氧化物催化催化酶再循环，使其可去除。VKAs 抑止钙 K 环氧化物催化催化酶，阻断上述方式中

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鉴于肝脏人工合成凝血酶原的同位素长高达 60 h，启动 VKA 病患后至少 5 天方能高达致稳固的抗凝状态。

2 VKAs 解毒物如何天气预报？

患儿对 VKAs 的催化具有高度变异特质，取决于副起到、基因突变、饮食、建立联系解毒物、合并症、肝脏人工合成能力，也显然取决于排泄中的微生物组成。

VKAs 病患期间的抗凝强度与坏死或血栓并发症密切特别，密切天气预报 VKAs 的抗凝起到至关重要。

凝血酶原整整（PT）对 4 种钙 K 依赖特质促高血压中的 3 种（FII、FVII 和 FX）降低有催化，因此 PT 是衡幅度 VKAs 抗凝效应的主要指标。

亚太地区标准化比值（INR）=（患儿的 PT/标准 PT）ISI 注：ISI 反映了与世界卫生组织的主要亚太地区参看制剂相比，给定促凝血酶原激酶对钙 K 依赖特质高血压降低的催化特质，催化特质越强，ISI 值越很低。制剂 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大坏死和症状特质血栓败血症复合结局的发生率最很低，这一最终目标受限制于大多数适应证，包括卒中和脊柱血栓败血症的预防；

机壳支气管、机壳主动脉瓣建立联系其他高风险诱因等患儿即可要巨大的抗凝副起到，可根据血栓形成高风险将 INR 最终目标所设为 2.5～4。

3 VKAs 解毒物时 INR 异常如何妥善处理？

与未不用接受抗凝病患的人群相比，即使 INR 保持稳固病患之内，坏死高风险仍然降低。当 INR 增高至 4.5 以上，坏死高风险呈指数级降低。

01. 非坏死/轻度坏死患儿

VKAs 对钙 K 代谢唯一可的抑止本质上是不可逆的。停止过量 VKAs，综合解毒物的同位素、肝脏人工合成高血压的能力以及患儿的钙 K 过量和储备，抗凝起到逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的无症状患儿，停运 VKAs 即可在 24～48 不间断内将 INR 降至病患之内，但对于成年巨大、心衰、白血病、VKAs 保持副起到较很低或长效 VKAs 的患儿，显然即可更长整整。

在 INR> 5 的患儿中，必要钙 K₁ 能使 INR 降低更快。根据临床情况，钙 K₁ 可以制剂、肌注或脊柱给解毒：

制剂钙 K₁ 6 不间断开始起效，24 不间断内 INR 不会无论如何恢复。为能避免 INR 过度校正，建议钙 K₁ 的副起到为 1～2.5 mg，最小不大约 5 mg。

与制剂给解毒相比，钙 K₁ 脊柱给解毒使 INR 的催化整整缩短约 4 不间断，但 24 不间断后的 INR 水平相似。

INR 大约病患之内的非坏死患儿的 VKA 制胜思路

02. 重度坏死/不用接受急诊外科手术的患儿

VKAs 特别大坏死的年发生率约为 1%～3%，病死率约为 11%。因此，直接的坏死管理制度对不用接受 VKAs 的患儿至关重要。

一项随机临床试验证明凝血酶原复合物浓缩物（PCC）与新鲜冷冻胆红素相比在 1 h 内使凝血正常化的优效特质（55% vs. 10%；P

PCC 建立联系钙 K 在 6 h 内保持正常化凝血中所起的起到已确实，由于前者短整整内止血的效果，亚太地区Guide推荐使用 PCC 而非新鲜冷冻胆红素。

新鲜冰冻胆红素和四生物体 PCC 的更为

为了无论如何忽略 VKA 的抗凝起到，所有Guide均建议基于康复时的 INR 赋予 PCC（≥ 20 IU/kg 生物体 IX 当幅度）建立联系至少 5 mg 钙 K，以迅速高达致 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的凝血新功能。

根据康复时的 INR 校正的 PCC 副起到

* 副起到基于腰围（≤ 100 kg），对于腰围大约 100 kg 的患儿，不应大约该最小单次给解毒副起到；kg（bw），公斤腰围 在未床旁 INR 天气预报的情况下，到时康复 INR 的检查结果将导致失血和高血压耗损降低。

因此，一些研究更为了固定副起到 PCC 和根据康复 INR 变更副起到 PCC 的（使 INR 降至 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 脊柱推注给解毒可直接实现 INR ≤ 1.5。

为了再加，有Guide建议在诊疗出不堪重负坏死后立即赋予单次概率副起到 25 IU/kg PCC + 10 mg 钙 K。必须在输注后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评分忽略病患的并进行必要的变更。

不堪重负坏死或急诊外科手术前忽略 VKA 抗凝起到的思路

4 小 结

尽管新型制剂抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球之内内最会用的抗血栓解毒物。密切天气预报抗凝强度和 VKAs 制胜的管理制度思路将提高病患的安全特质。

应根据 INR 和坏死情况选择制胜 VKAs 效应的方案：大约 INR 病患之内的无症状或轻度患儿显然仅即可停运 VKAs；伴不堪重负坏死患儿即可要通过输注四生物体 PCC 短整整内忽略凝血新功能障碍。

以下内容：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴